Definire in pochi minuti l'anatomia di un sintomo o di un reperto radiologico occasionale grazie all'analisi di prelievi effettuati nel contesto della lesione da cui sono generati, era, solo fino a qualche anno fa, oggetto di pura divagazione mentale. Oggi, con la possibilità di prelievi mirati su un ampio territorio bronchiale e polmonare e grazie all'impiego di colorazioni citologiche e microbiologiche rapide, è possibile, in una elevata percentuale di casi, formulare la diagnosi di natura già durante l'esame endoscopico o poco dopo la fine dello stesso.
Quattro punti sono da evidenziare nel razionale che giustifica l’applicazione di routine di questa
metodo di diagnosi rapida:
1. Facilità delle procedure per il trattamento dei prelievi endoscopici: striscio, fissazione e
colorazione;
2. Facilità dell’analisi dei dati sia di tipo broncologico che di tipo laboratoristico per le comuni
patologie broncopolmonari che rappresentano più del 90% del nostro lavoro quotidiano;
3. Necessità della valutazione della idoneità qualitativa e quantitativa dei prelievi, specialmente
quando la necrosi è un aspetto preminente della presentazione endoscopica;
4. Rapporto costo/beneficio incredibilmente favorevole.
Questa via endoscopica, mirata e veloce, è nata negli anni '60 con l'avvento del broncoscopio
flessibile a fibre ottiche (fibrobroncoscopio). E' ormai cosa chiara e definita che il fibrobroncoscopio
ha relegato ad un ruolo minore, in campo diagnostico, il broncoscopio rigido. Lo strumento flessibile,
infatti, oltre ad aver notevolmente semplificato la tecnica endoscopica, ha esteso il suo raggio d'azione
ai bronchi sotto-sottosegmentari (ampliamento dell'operatività endoscopica diretta) potenziando
ulteriormente le sue possibilità diagnostiche con un corredo di accessori in grado di operare, sempre
meglio, anche al di fuori della stessa visibilità endoscopica (ampliamento dell'operatività endoscopica
indiretta). E' stato possibile, inoltre, ridurre i tempi per l'esecuzione della broncoscopia: una
fibrobroncoscopia di routine dura mediamente 10 minuti.
Meno conosciuto è il progresso che si è verificato in citopatologia respiratoria sia in termini di
affidabilità delle diagnosi che di rapidità delle stesse. La qualità dei coloranti citologici è tale che è
possibile avere ottimi preparati (pronti per la lettura) dopo qualche minuto dal momento della effettuazione
del prelievo (es. agoaspirato di linfonodo peri-tracheobronchiale): ciò permette di valutare
l'idoneità del campione prelevato e di formulare, in un gran numero di casi, la diagnosi di natura del
processo patologico oggetto di studio. Questa grande potenzialità diagnostica è stata il propulsore che
ha spinto numerosi clinici e patologi ad occuparsi, fin dal secolo scorso, di citopatologia respiratoria
e a far sì che questa branca sia attualmente riconosciuta quale fondamentale mezzo operativo nella
diagnostica delle malattie dell'apparato respiratorio.
La citopatologia quindi affina ulteriormente la resa diagnostica dell'esame endoscopico
indirizzando i prelievi bioptici in sedi citologicamente indicative di patologia; essa contribuisce poi,
riducendo il numero di biopsie necessarie per completare il procedimento diagnostico, a minimizzare
eventuali rischi connessi con la fibroscopia. Fibrobroncoscopia e citopatologia costituiscono un
tandem operativo di rara velocità ed affidabilità; in circa trenta minuti si possono formulare diagnosi
inerenti tumori polmonari, micosi, micobatteriosi, patologia da opportunisti, presenza di inclusi virali,
patologia polmonare disreattiva: un panorama diagnostico così vasto da coprire buona parte dello
spettro della patologia di pertinenza pneumologica.
Ecco perché, pur essendo pienamente convinti che "lo studio delle caratteristiche morfologiche
e/o biologiche di un disordine patologico, attraverso l'analisi dei prelievi effettuati nel suo contesto,
costituisca a priori l'approccio diagnostico più obbiettivo e sicuro", riteniamo che quest'approccio sia
pienamente sfruttato solo quando la dignità diagnostica del campione prelevato venga garantita da
una valutazione immediata dell'idoneità qualitativa e quantitativa dello stesso, relegando all'analisi
differita (giorni !) solo quei campioni che necessitano di tecniche diagnostiche speciali.
Materiali, metodi e risultati
Negli ultimi 34 anni (1978-2012) abbiamo eseguito 35.000 broncoscopie; i tempi diagnostici, usando
quattro tecniche di prelievo (Tavola A) e cinque procedure di colorazione (Tavola B), sono andati da
2 a 15 minuti nell’89% dei casi di patologia infettiva, infiammatoria e neoplastica.
Table A: “timing” nel trattamento dei prelievi (striscio e fissazione) in relazione alla tecnica broncoscopica
utilizzata.
Tipo di campione Pronto per la colorazione
Spazzolamento o citologia da apposizione 30-40’’
Agoaspirato transbronchiale 30-40’’
Broncoaspirato 8-10’
Lavaggio broncoalveolare 15’
Table B: “timing” per le colorazioni citologiche e microbiologiche di routine.
Procedura di colorazione Tempo richiesto
Diff-Quick® 30’’
Ziehl-Neelsen 7’
Gram 7’
Papanicolaou 15’
Blu di Toluidina 15’
Questo modo di operare in Pneumologia Interventistica è conosciuto in ambito internazionale con
l’acronimo ROSE (Rapid On-Site Evaluation), cioè valutazione in sede dei campioni prelevati, e si realizza
mediante l’esecuzione delle seguenti manovre: prelevare strisciare colorare osservare decidere
se terminare la procedura diagnostica o continuare ancora ad eseguire prelievi.
Effettivamente la qualità dei coloranti è tale che è possibile ottenere eccellenti preparati (pronti per la
lettura) in circa tre minuti dopo che il campione è stato prelevato; il campione può essere analizzato e la
diagnosi può essere fatta immediatamente. Ecco perché la dignità diagnostica, cioè la valutazione della idoneità
qualitativa e quantitativa dei campioni, può essere rapidamente raggiunta: è questo che, in broncologia
diagnostica, ci consente di utilizzare il microscopio come una estensione del broncoscopio.
Alcune procedure di colorazione, per es. il Diff Quick, possono evidenziare la normale citologia broncoalveolare
e numerosi capitoli di patologia broncopolmonare in un campione, in un solo vetrino ed in pochi
minuti (Tavola C): questo rappresenta il cuore dell’approccio integrato broncoscopio-microscopio.
Tavola C. – Il motore polidiagnostico delle procedure di colorazione rapida è basato sulla valutazione
immediate e contemporanea dei seguenti punti:
1
Le sei cellule che rappresentano il normale panorama citologico broncopolmonare in microscopia ottica.
L’ambiente bronchiale contribuisce principalmente con quattro cellule (ciliate, mucipare, intermedie o parabasali
e basali) e l’ambiente alveolare è rappresentato essenzialmente da macrofagi e linfociti.
2 I quattro tipi di cellule maligne, con vari gradi di espressione morfologica, che rappresentano il 98% della
patologia neoplastica polmonare.
3 Le cinque cellule (macrofagi, neutrofili, linfociti, eosinofili e basofili) che sono la caratteristica della patologia
infiammatoria.
4 Cellule epitelioidi per la diagnostica delle granulomatosi broncopolmonari.
5 Siderofagi delle sindromi emorragiche alveolari.
6 Materiale amorfo ( es. Proteinosi Alveolare)
7 Materiale particolato ( es. Corpuscoli di asbesto)
8 Inclusi virali (es. inclusi da CMV)
9 Batteri e Micobatteri.
10 Miceti.
11 Pneumocisti.
12 Parassiti.
Quindi quattro tecniche di prelievo e cinque procedure di colorazione possono coprire la maggior parte
del panorama diagnostico della patologia polmonare in circa trenta minuti (valutazione broncoscopica e
microscopica). Dobbiamo però sottolineare, dai 12 punti prima elencati nella tabella C, che quello che viene
spesso definito “esame citologico” è nella realtà dei fatti un “esame polidiagnostico”.
E’ facile quindi essere d’accordo con quanto saggiamente è stato detto sulle procedure diagnostiche:
“Per quanto sofisticata e moderna, ogni nuova tecnica deve essere sospetta se va a violentare un consenso
diagnostico, universalmente accettato, a cui si arriva attraverso mezzo più tradizionali.” Infatti, con lo
sviluppo di procedure diagnostiche sofisticate, c’è la tendenza a dipendere da queste per ottenere dei risultati
che potrebbero essere ottenuti in maniera più semplice e con minor costo di tempo e danaro per il Sistema
Sanitario, e meno dolore e ansietà per i pazienti.
In conclusione, l’analisi rapida dei campioni combinata con le varie procedure di prelievo è una tecnica
semplice, veloce e sicura; è l’unico approccio che consente di evitare il lavoro “alla cieca” in broncologia:
prelevare senza sapere che cosa si è ottenuto. Un broncologo esperto, capace di portare a termine l’intero ciclo
diagnostico, giuoca un ruolo essenziale nel:
1. Ridurre l’invasività, per es. evitando di ripetere la broncoscopia perché i prelievi non sono
idonei da un punto di vista diagnostico.
2. Ridurre l’intervallo fra diagnosi e terapia, per es. iniziando immediatamente la terapia
cortisonica per una sindrome eosinofila polmonare.
3. Ridurre la degenza ospedaliera.
E’ quindi chiaro che l’approccio integrato broncoscopio-microscopio ha un rapporto costo/beneficio
così favorevole nella diagnostica della patologia broncopolmonare che è ineguagliato, finora, in altri campi
della moderna medicina.
G. Marcianò
Responsabile Broncoscopia Diagnostica e Interventistica
Dipartimento Cardio-Toraco-Vascolare, Azienda Ospedaliera Universitaria, Siena (Italia)
Bibliografia:
1. G. Marcianò, M. Marino: “Bronchoscopy and stat sample evaluation: integrated approach to rapid diagnosis of
respiratory infections in immunologically compromised and non-compromised patients.” IV International
Meeting of Respiratory Endoscopy, Sitges-Barcelona, 1995. Abstract book, p.127.
2. G. Marcianò: “Stat cytology in needle biopsy”. Transbronchial & Percutaneous Needle Aspiration Course,
Harbor Hospital Center, Baltimore (USA) - 1995. Coursebook, section 8.
3. G. Marcianò, M. Marino: “Bronchoscopy and Cytology: integrated approach to rapid diagnosis of
bronchopulmonary diseases.” 8th World Congress for Bronchology, Munich, 1994. Abstract book, p.149.
4. G. Marcianò, M. Marino: “Broncologia. Endoscopia e Citologia: approccio integrato alla diagnostica rapida
della patologia broncopolmonare.” Edizioni UTET, Torino, 1993.
5. R. Palatresi, G. Marcianò: “Broncoscopia”. Enciclopedia Medica Italiana, aggiornamento I: 1143-1150. USES,
Firenze, 1989.
6. G. Marcianò, M.Marino: “Bronchoscopy and stat sample evaluation: integrated approach to rapid diagnosis of
bronchopulmonary diseases.” 1st Mediterranean Congress on Interventional Diagnosis for Thorax Diseases,
Rhodes (Greece), Proceedings Book: pp.181-184, 1996. Best Oral Presentation Award.
7. S. Gasparini: “It Is Time for This ‘ROSE’ to Flower” Respiration 2005;72:129–131
8. G. Marcianò: “Evidence Based Diagnostic Bronchology: The Facts”. 15th World Congress for
Bronchology(WCB) and 15th World Congress for Bronchoesophagology (WCBE), Tokyo (Japan) 2008 –
Medimond International Proceedings: pp.65-68
